先に言い切ってしまいます。トラブルが起きない会社は、ありません。注文の聞き間違い、請求書の金額ミス、連絡の抜け漏れ——どんなに良い会社でも起こります。じゃあ良い会社と、そうでない会社の差はどこにあるかというと、同じトラブルが「二度目」も起きるかどうかです。黒板に書いたのはその話。同じ問題が起こらないように、仕組み化されていますか？
犯人探しをすると、問題は隠れるようになる
エンジニアの世界には、障害が起きたあとに「振り返り」をする文化があります。そこでの鉄則がひとつ——人を責めない。「誰がやったか」を追及する場にすると、次から人はミスを隠すようになり、本当の原因が二度と出てこなくなるからです。だから問いはいつもこうです。「なぜ、この仕組みだとこのミスが起きるのか？」
以前紹介したヒヤリハットをLINEで報告する仕組みが現場で機能するのも、同じ理由です。報告しても怒られない・むしろ歓迎される形にして初めて、問題は表に出てきます。問題が見えることは、悪いことではなく仕組み化の入口なんです。
「気をつけます」は、対策ではない
そして再発防止策を考えるときのポイントがあります。「以後気をつけます」禁止。気をつけるのは仕組みではなく、ただの決意だからです。対策には強さの階段があります。
- レベル1：気をつける——ほぼ再発します
- レベル2：チェックリストを作る——見る習慣があれば効きます。手順の明文化はここです
- レベル3：二人の目を通す——人のコストはかかりますが、確実性が上がります
- レベル4：そもそも起こせなくする——転記ミスなら、システムが自動で転記すれば間違えようがない。入力漏れなら、空欄だと先に進めない画面にする
トラブルが起きた直後は、落ち込むより昇格のチャンスです。「今回のミス、レベル4まで持っていけないか？」——この問いを立てるだけで、トラブルは会社を強くする材料に変わります。
直近で二度起きたトラブル、ひとつ思い浮かびませんか？ それ、人のせいにするのは今日で終わりにして、仕組みで封じましょう。レベル4の「そもそも起こせない仕組み」づくりは、僕たちアントロワの大好物です(≧∀≦)
